보건복지부는 22일 2019년 제22차 건강보험정책심의위원회를 열어, △응급실 적정수가 보상 방안, △요양병원 입원료 차등제 수가 개선, △7개 질병군 포괄수가 개편, △장애인보조기기 급여제도 개선 등을 보고 받았다고 밝혔다.

우선 건강보험 보장성 강화대책 및 제1차 국민건강보험 종합계획 등에 따라 응급실 관련 수가가 일부 개선된다. 응급의료기관평가 도입 등에 따라 응급실 과밀화는 일부 개선되고 있으나, 환자들이 진료를 받거나 또는 진료 후 입원결정까지 장시간 혼잡한 응급실에서 대기하는 것은 환자들의 가장 큰 불만사항이었다.

이를 해소하기 위해선 응급실만 전담하는 전문의를 추가로 확충, 경증환자는 신속히 퇴원 또는 전원조치하고, 중증환자는 지체 없이 입원 결정해 수술을 받을 수 있도록 해야 하나 의료기관에서는 이러한 역할을 담당하는 의사인력 확보에 소극적이었다.

이번 건강보험 수가개선에 따라 응급의료기관평가 결과 응급실 전담전문의를 확충해 환자의 전원수용, 입·퇴원 및 치료방침 등에 대한 결정을 신속히 이행하는 의료기관은 추가 가산된 수가를 받을 수 있도록 한다. 응급의료기관평가 결과 전담전문의 1인당 평균 환자 수 2등급 이상 기관으로서, 적정시간 내 전문의가 직접 환자를 진료하는 비율을 80% 이상으로 끌어올리는 기관은 현행 전문의 진찰료에서 40~50% 가산된 수가를 받을 수 있다.

다만, 해당 인력 확보를 통해 적정 진료기관으로 환자를 신속히 전원하거나 전원 의뢰 오는 환자를 적극 수용하는 활동을 하도록, 현재 각 응급의료센터 의료진간 운영 중인 응급연락망 불시 점검에서 탈락하거나, 중증환자 수용이 가능하다고 응급 의료시스템상 확인되어 환자를 전원했으나 환자를 받지 못하는 비율이 높은 의료기관은 상기 기준을 충족해도 가산을 받지 못하도록 한다.

아울러, 응급실 전담 안전인력을 24시간 배치하고, 환자별 진료 대기 현황 및 환자 진료 상황을 안내·상담하는 인력을 지정·운영하는 기관은 응급의료관리료를 차등 적용한다. 이번 개선을 통해 응급실 내원 시 환자들이 어떤 검사를 받기 위해 대기하고 있고, 언제쯤 검사 결과가 나와 담당 의료진의 진료 및 상담을 받을 수 있는지를 보다 쉽게 알 수 있게 되는 등 안전하고 쾌적한 환경에서 응급실 진료가 이뤄지는 데 기여할 것으로 예상된다. 이번 응급실 전문의 진찰료 및 응급의료 관리료 수가 개선은 응급의료기관평가 지표 신설 및 평가를 거쳐 빠르면 2020년 하반기부터 단계적으로 적용될 예정이다.

한편 만성질환 등 요양병원 현장에서 요구되는 다양한 분야의 전문의를 확충할 수 있도록 요양병원 입원료 차등제를 개선한다. 이는 지난해 12월 건정심에 의결된 ‘요양병원 건강보험 수가체계 개선방안’에 대한 후속조치다.

요양병원은 8개 전문과목 전문의를 일정수준 이상 확보하는 경우 기본입원료에 가산(10～20%)을 적용해 의료서비스 질 향상을 지원하고 있다. 그러나 의료 현장에서는 요양병원 환자 진료에 필요한 전문과목이 8개 분야에 한정되지 않는 만큼 개선 요구가 높았다.

이에, 8개 전문과목 제한을 폐지하고, 전문의 확보비율은 현행 50% 수준을 유지하되, 전문의 비율이 50% 이상인 요양병원에 적용되는 가산율을 조정(20%→18%)하기로 했다. 아울러, 2023년부터는 전문의 확보수준에 따른 입원료 가산은 요양병원 적정성 평가와 연계하여 현장의 의료서비스 개선으로 이어지도록 제도의 실효성을 높여갈 계획이다.

또한, 의료법 상 의사인력 최소 기준(2명)을 갖춘 경우 건강보험 수가 가산의 대상으로 하고, 의료법 기준에 미달하는 경우 감산구간을 단일화하는 등 운영상 미비점을 개선한다. 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 개선 사항은 관련 고시 개정 등을 거쳐 내년 7월부터 시행된다.

7개 질병군에 적용되는 포괄수가를 6.5% 인상하고, 수술 후 유착방지제 등 9개 치료재료를 별도 보상하는 등 포괄수가가 개편된다. 이번 수가 개편은 2012년 본 사업 이후 의료 환경 변화를 수가에 반영하여 포괄수가의 지불정확성을 높이기 위해 추진되었다. 그간 질병군 포괄수가는 별도의 조정기전 없이 매년 환산지수 등 일부 수가 변동만을 반영하고 있어 적정 지불수준에 대해 사회적 논의 및 개선 요구가 있었다.

먼저, 이번 수가 개편으로 7개 질병군 포괄수가는 현 수가 대비 6.5% 인상되며, 질병군별로 편도(21.3%), 탈장(14.1%), 수정체(10.1%), 자궁(9.5%), 충수(2.7%), 제왕절개(1.5%), 항문(현행과 같음) 수술 순으로 개선된다.

또한, 의료의 질과 환자 선택권을 높이기 위해 절삭기, 유착방지제 등 9개 치료재료에 대해 포괄수가와 별도로 보상한다. 신포괄수가와 동일하게 급여항목은 80%를 보상하고, 20%는 포괄수가에 반영하며, 선별급여 항목은 100% 별도 보상할 계획이다.

아울러, 비급여 렌즈로 수정체수술을 받는 경우 중복보상을 방지하고, 야간 간호료 별도 보상을 신설하는 등 운영상 미비점을 개선한다. 수정체 수술 시 비급여 렌즈를 사용하는 경우 포괄수가에서 인공수정체 비용을 제외하고 산정하도록 하고, 자궁수술 등 비급여 로봇보조 수술을 받는 경우 포괄수가에서 제외하는 한편, 의료의 질 향상을 위해 신설된 야간간호료를 7개 질병군 포괄수가에서도 별도 산정할 수 있도록 개선한다.

보건복지부는 포괄수가제가 바람직한 지불제도로 발전하기 위해 주기적으로 포괄수가 개편을 추진하고(매 3년), 포괄수가협의체 및 전문가 논의를 거쳐 포괄수가의 독립적 조정기전을 수립해 나갈 계획이며, 이번 수가 개편은 고시 개정을 거쳐 내년 1월부터 시행될 예정이다.

장애인 보청기 건강보험급여 절차가 개별 제품 가격고시 및 사후 적합관리 비용 분할 지급 방안 도입 등으로 대폭 개선될 예정이다. 현재 청각장애인에게 급여되는 보청기는 구입 한 달 후 검수확인을 받으면 단일 급여기준액(131만 원)이 일시에 지급되고 있다.

이에 일부 판매업소의 경우 저가의 제품을 131만 원 기준으로 급여 청구하거나 유인·알선 등에 따른 불필요한 급여 양산으로 보험재정 소요를 증대시키고 있으며, 또한, 사후 적합관리 미흡으로 인한 보청기 착용 실패 사례 등 장애인 불편을 심화시켜 제도 개선 필요성이 제기되어 왔다.

이에 보건복지부는 양질의 보청기를 급여하고 사후 서비스 질을 향상하고자, 지난 6개월 간 각계의 전문가가 참여한 보청기 급여제도 개선 협의체 운영하여 급여제도 개선(안)을 마련했다. 모든 등록 제품은 보청기 전문가 등으로 구성된 ‘보청기평가전문위원회’를 통해 성능평가를 거쳐 제품별 가격 고시를 할 예정이다.

검수확인 즉시 급여 기준액 범위 내에서 전액 지급하던 급여비용을 제품 가격과 적합관리 비용으로 구분해 사후 적합관리 실적에 따라 분할 지급할 예정이다. 판매업소는 최소한의 인력·시설·장비 기준을 신설해 적절한 적합관리 서비스를 제공하도록 할 예정이다. 다만, 기존 판매업소의 경우 제도 시행 후 1년간 적용을 유예하고, 충분한 의견수렴 등의 절차를 거쳐 보청기평가전문위원회 논의를 통해 세부 기준을 마련해 고시할 예정이다. 급여절차를 개선해 적합관리 등 적정 서비스 제공 및 수급자 권익 강화를 위한 표준계약서를 도입해 판매자와 수급자 간 작성하도록 할 예정이다.

이번 장애인 보청기 급여제도 개선으로 청각장애인이 적정 가격의 보청기를 구매하고, 적정 적합관리서비스를 제공받아 실질적 청력 개선 효과가 증대될 수 있을 전망이며, 내년 상반기에 국민건강보험법 시행규칙 등 관련 규정 개정 및 ‘보청기평가전문위원회’를 통한 개별 제품 평가 및 등록 등을 거쳐 내년 7월 시행할 예정이다.

글=안경희 기자(jyounhea@naver.com)

ⓒ 시니어타임즈, 무단 전재 및 재배포 금지