근로복지공단은 개별요양급여제도를 통해 2016년도에 산재환자 56명이 부담한 비급여 치료비를 2억7,175만2,000원, 올 1분기에는 20명에게 4,197만1,870원을 지급해 주었다고 밝혔다.

개별요양급여제도란 산재보험 급여 수가로 정하지 않은 치료비(비급여)라도 산재환자 치료에 필요하다고 인정될 경우 개별 심사를 통해 별도로 인정해주는 제도로 1999년부터 운영하고 있다.

이00 씨는 급성심근경색으로 산재 치료 중 심장기능이 악화되어 인공심장 보조장치 이식술이 필요했지만 산재보험에서 지원이 되지 않아 비급여 치료비 1억7,000여만 원을 본인이 부담해야 했다. 그러나 개별요양급여를 신청하여 전액 돌려받았다. 김00씨도 유기성 물질에 노출되는 사고로 재생불량성 빈혈이 발병해 산재 치료 과정에서 비급여 약제비 1,000여만 원을 본인이 부담했지만 개별요양급여로 신청하여 역시 전액 돌려받았다.

이밖에도 산재보험 개별요양급여로 신청되는 주요 항목은 교합안정장치(치과)와 중증화상에 투여된 약제, 비급여 재료대 등이 있으며 상병 상태 등을 감안한 의학적 소견을 바탕으로 전문가들의 심도 있는 논의를 거쳐 인정 여부가 결정되며 2016년도 승인율은 88.7%이다. 이처럼, 개별요양급여제도를 통해 반복적으로 인정되는 항목들은 산재보험 급여 수가로 확대하는 과정을 거쳐 모든 산재환자에게 적용되므로 산재보험의 보장성 강화에도 큰 기여를 하고 있다.

근로복지공단 심경우 이사장은 ”개별요양급여제도는 산재환자와 그 가족의 경제적 부담을 덜고 안정적 요양을 보장하기 위한 것으로 앞으로도 산재환자의 본인부담금을 최소화 하고 질 좋은 의료서비스가 제공될 수 있도록 노력하겠다“고 밝혔다.

글=안경희 기자(jyounhea@naver.com)

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