보건복지부는 요양기관을 대상으로 실시하는 2016년 건강보험·의료급여 기획현지조사 항목을 사전예고했다.

기획현지조사 항목은 ① 건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관 ② 건강보험 진료비 이중 청구 의심기관 ③ 의료급여 장기입원 청구기관 ④ 의료급여 혈액투석 다빈도 청구기관 조사이다.

기획현지조사는 건강보험·의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로서 조사의 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위해 의약계 등 민간전문가가 참여한 ’기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 선정했다. 기획현지조사 항목별 조사 대상기관 및 시기는 건강보험 ‘본인부담금 과다징수 의심기관’은 2016년 상반기에 종합병원 및 병원급 20여 개소를 실시하고, ‘진료비 이중청구 의심기관’은 병·의원급 20여개소를 대상으로 하반기에 각각 실시할 예정이다. 의료급여 ‘장기입원 청구기관’은 병·의원급 20여 개소를 대상으로 2016년 상반기에 실시하고, ‘혈액투석 다빈도 청구기관’은 병·의원급 30여 개소를 대상으로 2016년 하반기에 각각 실시할 예정이다.

또한, 기획현지조사 항목 선정배경을 살펴보면 건강보험 ‘본인부담금 과다징수 의심기관’ 기획현지조사는­ 2010년, 2012년에 상급종합병원 및 2013년, 2014년에 종합병원·병원·의원을 대상으로 기획현지조사를 실시했으나 여전히 본인부담금 과다징수 관행이 상존하고 있고, 비급여 진료비에 대한 국민의 관심 및 인식이 높아짐에 따라 관련 민원이 지속적으로 발생되고 있는 등 국민들에게 직접적인 영향을 미치는 본인부담금 과다징수 의심기관에 대한 기획현지조사를 통해 본인부담금의 올바른 청구를 유도하고, 국민의 수급권 보호 등을 위해 지속적인 개선유도가 필요하다.

건강보험 ‘진료비 이중청구 의심기관’ 기획현지조사는 최근 일부 병·의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향으로 비급여 수술 및 시술 등으로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있고 특히 일부 기관에서는 수술 및 특정시술, 건강검진 등의 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가로 기재하여 건강보험으로 이중청구 하는 사례가 언론에 보도되고 있으며 더욱이 2015년 10월에 진료비 이중청구 의심기관에 대하여 기획현지조사를 실시한 결과, 조사대상 요양기관 중 75.8%의 기관에서 부당 적발이 발생하는 등 지속적인 조사 필요성이 대두되고 있어 보험재정 누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 선정되었다.

의료급여 ‘장기입원 청구기관’ 기획현지조사는 의료급여 장기입원 진료비 청구는 매년 증가하여 진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있고 현지조사 결과 부당청구가 확인되고 있어, 불필요한 입원을 사전 예방하기 위해 선정되었다. 의료급여 ‘혈액투석 다빈도 청구기관’ 기획현지조사 혈액투석 의료기관은 1,100여개소이고, 혈액투석 관련 신장질환이 의료급여 상병 당 많은 비중의 진료비를 차지하며 현지조사시 부당청구 사례가 발생하고 있어, 재정누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 선정되었다.

한편 기획조사항목 선정협의회에서는 선정된 항목 외에도 의료자원 부당청구 의심기관, 부적정 입원 의심기관 등에 대한 기획현지조사 필요성도 제기되어 함께 논의되었다. 보건복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험분야 2개 항목 및 의료급여분야 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보해 나갈 예정이다.

보건복지부는 기획현지조사 항목 사전예고를 통해 요양기관이 조사 예정 사실을 미리 예측할 수 있도록 함으로써 기획현지조사에 대한 수용성을 높이고, 올바른 청구문화가 정착될 수 있도록 하는 등 동 조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다고 밝혔다.