보건복지부는 8월 7일 제15차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 개최하여, ‘선택진료․상급병실 개편에 따른 건강보험 수가 개편방향’, ‘입원환자 식대 개선방안’ 등을 의결하고, ‘병원 감염 관리 강화를 위한 수가 개편 방향’ 등도 함께 보고하였다.

건정심에서는 국민 의료비 부담 경감을 위해 추진 중인 ‘3대 비급여 제도개선’ 중 선택진료비 및 상급병실료의 금년도(2015년) 개편 방안 및 이에 따른 수가 개편방안을 의결하였다. (비급여 축소) 3대 비급여 개선 기본 계획에 따라 금년 9월부터 선택진료 의사 및 대형병원의 비급여 부과 병상(상급병상)이 축소된다.

우선, 원치 않는 선택진료 부담이 최소화 되도록 선택진료 의사 지정 비율을 조정하여, 일반의사 선택 기회를 확대한다. 현행 선택진료 운영 의료기관은 총 자격 의사의 80%까지 선택 의사로 지정할 수 있으며, 상급종합병원 주요 진료과는 대부분이 선택의사로 지정되어 있어, 환자들 상당수가 선택진료 이용이 불가피하다는 문제점이 지적되어 왔다.

이에 선택의사 지정 비율을 80%→ 67%(2/3수준)로 낮추고, 특히 환자들의 일반의사 선택권을 제고하기 위하여 진료과목별로 최소한 25%(1/4수준)은 비선택의사로 두게 된다. 이에 따라, 405개 의료기관의 선택진료의사 10,387명 중 2,314명(22.3%)이 일반의사로 전환될 것으로 예상되며, 환자들 입장에서는 연간 총 2,212억의 비급여 부담이 감소할 것으로 예상된다.

보건복지부는 원치 않는 선택진료가 강제되지 않도록 비선택의사 비율을 확대한 만큼, 환자들도 비급여 부담이 없는 비선택진료를 받을지, 일정비용을 부담하고 선택진료의사에게 진료를 받을지 합리적으로 판단할 필요가 있다고 당부하였으며, 금년도 개편에 이어 내년(2016년)에도 선택의사 지정비율을 67% → 33%로 낮추어 비선택의사를 대폭 확대하는 개선이 추가적으로 이루어질 것이라고 설명하였다.

상급병실의 경우, 상급종합병원·종합병원의 일반병상(비급여를 받지 않는 병상) 확보 의무를 총 병상의 50%→70%로 강화한다. 대형병원의 일반병상 비율이 낮아, 원치 않는 1~2인실 입원 부담가중 지적에 따라, 비급여 없는 병상을 확대키로 한 것이다.

이에 따라, 43개 병원의 1,596개 병상의 1~3인실에 비급여 부과가 사라지고 전액 급여가 적용되어, 비급여 부담은 연간 570억 가량 감소할 것으로 예상된다. 일반병상 확대 시, 감염에 취약한 다인실이 오히려 늘어날 수 있다는 우려에 대해서는 보완방안을 병행하여 추진키로 하였다.

우선, 일반병상이 되어 비급여를 받을 수 없게 되는 1~3인실에 대해서는 4인실로 전환하기 보다는 장기적으로 의학적으로 단독 입원이 필요한 환자를 위한 ‘격리실’로 운영할 수 있도록 격리 수가 현실화, 격리 입원대상 확대 등 개선방안을 마련할 예정이며, 격리실로의 전환 이행 기간을 고려하여 한시적으로 1~3인실 수가를 마련하여 적용키로 하였다.

또한, 상급병실 개편과는 별개이나, 현재 주로 6인실 중심의 혼잡한 일반병상 환경을 4인실 위주로 개선하기 위하여, 6인실 병상 최소 확보 의무는 폐지하기로 하였다.

(수가 개편) 상기 내용대로 비급여는 축소하되, 의료서비스의 질적 수준 향상과 환자 안전을 위한 의료분야의 의료수가를 신설 또는 강화하여, 또다른 비급여가 늘어나는 풍선효과를 방지하고, 의료의 질적 향상도 유도할 수 있도록 하였다.

건강보험 적용은 지난 건정심에서 논의한 바와 같이 ①우수 의료기관에 대한 의료질평가지원금 ②수술·마취·중환자 진료 과정에서의 환자 안전을 강화하는 수가 마련 ③중환자실 등 특수병상 수가 개편 등을 추진키로 하였다.

(의료질평가지원금) 의료기관의 종합적인 질적 수준을 평가하고 그 결과에 따른 차등적인 의료수가(의료질평가지원금)를 신설하여, 우수한 의료기관을 선택하는 비용을 건강보험 급여 체계로 전환한다.

종합병원급 이상 의료기관을 5개 영역 37개 지표로 평가하여 그 결과에 따라 병원별 수가(입원환자 최대 2,730원, 외래환자 최대 1,320원 등)를 산정하는 의료질평가지원금을 신설(연간 1,000억 규모)하며, 이에 대해서는 건강보험 통상 환자 본인부담률을 적용하게 된다. (환자부담 255억)

환자 입장에서는 단순히 의사를 선택하는 비용보다, 종합 평가 결과 우수한 의료기관으로 검증된 기관을 이용함에 따른 비용부담이 보다 합리적일 뿐만 아니라, 전액 환자 부담이 아닌, 급여가 적용되므로 부담 수준도 훨씬 감소하게 된다.

(환자안전수가) 병원의 진료·수술 과정에서 환자 안전을 보다 강화하는 조치들에 대한 적정 보상체계도 마련한다. 수술·마취 후 전문의나 전담 간호사가 환자 회복을 관리하는 수가(회복관리료), 항암제 등 투약 안전을 강화토록 하는 수가(항암주사관리료, 항암요법 부작용 및 반응평가료 등)등을 신설하고, 기존 수가(무균조제료, 인공호흡, 심폐소생술수가 등)도 인상하여, 환자 안전을 위한 조치가 더욱 활성화되도록 한다.

(특수병상 수가) 비급여 상급병실료를 줄이는 대신, 중환자실·무균실 등 중환자 치료를 위해 꼭 필요하지만 수가가 낮아 병원의 확충 유인이 없었던 특수병상 수가도 개선한다. 중환자실 수가 현실화(상급종합 2등급 기준 14만→24만 원)와 함께, 중환자실 진료의 질적 수준을 유도할 수 있도록 전담 전문의 가산(3만 원) 및 소아 중환자실 수가를 신설(상급종합 2등급 기준 28만 원)한다. 조혈모세포이식환자를 위한 무균치료실, 갑상선질환 치료를 위한 납차폐특수치료실 등 수가도 현실화하여 확충을 유도한다.

이 외에도 치과병원, 한방병원 분야의 수가도 일부 개선한다. 치과분야의 고난이도 수술, 중증환자 대상 의료서비스 등에 대한 수가를 인상하고, 뇌병변 장애인 등 일반적 치료가 어려운 환자에 대한 안전관리수가 등도 신설하여 질적 수준 향상을 유도한다.

한방분야는 의원급에 비해 병원급의 환자 중증도가 높은 점 등을 고려하여 한방병원의 진찰료를 일부 인상하기로 하였다.

금번 수가 개편에 따른 추가 건강보험 재정 소요는 연간 약 2,451억 수준으로, 금년도 보험료 결정 시 기 고려되어 있던 사항이며, 수가 개편에 따른 환자 부담 증가는 연간 약 544억 정도이나, 선택진료 및 상급병실 개편에 따라 감소하는 비급여 의료비가 2,782억인 점을 감안하면, 실제 부담은 2,238억 정도 경감되는 셈이다.

보건복지부는 이번 건정심에서 의결된 수가 개편안을 고시 개정에 반영하는 등 행정절차를 거쳐, 비급여 축소 개편이 시행될 예정인 9월 1일자에 동시 시행할 예정이며, 제도 시행 6개월 시점에서 수가 조정 효과를 모니터링하여, 필요시 추가적인 수가 조정 등 후속조치를 검토할 예정이다.

보건복지부는 금번의 선택진료․상급병실 개편과 수가개편안을 통하여 환자의 원치 않는 비급여 이용에 따른 과도한 부담은 감소할 수 있는 한편, 우수 의료서비스와 중증환자의 안전을 위한 조치에 대한 보상은 강화되는 만큼, 의료기관의 질적 수준 향상 노력을 유도하여, 보다 양질의 의료서비스가 제공될 수 있을 것으로 기대한다고 밝혔다.

또한, 급여화가 시작된 2006년 이후 수가나 제도에 변화가 없어 수가 인상 및 제도 개선에 대한 지속적인 요구가 있어왔던 입원환자 식대에 대한 수가 인상 및 제도개선 방안에 대해서도 의결하였다. 그간의 수가인상 및 환자 부담 증가 등을 고려하여 2014년 식대 총액의 약 6%(968억 원 규모) 수준으로 인상하고, 식사 질과 관련성이 미흡한 직영, 선택가산은 폐지하고 일반식의 영양사․조리사 등 인력가산만 유지하는 것으로 식대 구조를 개편하기로 하였다.

한편 병원 식대를 매년 자동으로 조정하는 방안에 대해서는 추후 논의하기로 하였다. 치료식에 대한 재정 투입을 강화*하여 치료식의 위생 및 질관리를 위한 영양사 수가인 영양관리료를 신설하고, 분유․경관유동식, 멸균식, 특수분유 수가 등 기타 특이식 수가를 인상하고, 산모식에도 치료식 수가를 적용한다.

식대 수가 인상에 따라 식사의 질관리를 위하여 식사품질 등을 조사하여 가산점을 부여하는 방안을 연구용역을 통하여 장기적으로 검토할 예정이다. 이번 수가인상 및 제도개선에는 약 484억 원의 건강보험 재정이 소요되며, 일반식은 1끼당 약 90~220원, 치료식은 1끼당 약 320~650원의 본인부담이 증가할 것으로 예상된다. 동 개선안은 관련 고시 개정 등을 통해 10월중 시행될 예정이다.

건정심에서는 메르스 확산을 계기로 병원의 감염 예방·관리 강화를 위한 대책이 요구되는 만큼, 이와 관련된 건강보험 수가 개선의 필요성에 공감하고, 개편 방안 논의에 착수하기로 하였다. 건정심은 소위원회를 중심으로 현재 감염 관련 보상 구조가 없거나 미흡한 사항에 대한 현황·문제점을 진단하고, 개선 방안을 논의·마련해 나가기로 하고, 논의 과정에서는 감염 전문가 의견수렴과 함께 필요시 공청회 등도 개최하여 폭넒은 논의를 진행해 나가기로 하였다.

한편 이날 건정심에서는 신의료기술에 대한 급여․비급여 목록표 등의 안건도 논의되었다. 의료행위전문평가위원회 평가를 거친 신의료기술 중 미생물 동정검사 등 3항목에 대해 급여 결정하였고,

심장질환자(관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심기형 등)를 대상으로 관련 진료과목의 전문의가 함께 진료에 참여하여 치료 방법을 결정할 수 있도록 심장통합진료료를 신설하기로 하였다. 이러한 통합진료 과정에서 환자와 보호자가 충분한 설명을 듣고 치료방법을 결정하는데 도움이 될 것으로 기대된다.

또한 N-13 암모니아 양전자방출단층촬영, 양전자방출전산화단층촬영에 대해서는 비용효과성 등을 고려하여 비급여 결정하였으며, 위 결정 사항은 8월 이후 고시 개정을 통해 시행될 예정이다.