보건복지부는 ‘국민건강보험법 시행령·시행규칙’, ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’의 일부개정령안을 마련하여 3월 25일부터 5월 24일까지(60일간) 입법예고 한다고 밝혔다.

이번 입법예고안은 지난 연말 국회를 통과한 국민건강보험법 개정법률에서 위임한 사항을 정하는 한편, 75세 이상 노인의 치과임플란트에 대하여 건강보험을 적용하는 등의 제도개선 내용을 담고 있다.

이번 입법예고안의 주요내용은 다음과 같다.

△현재 건강보험 비급여대상인 75세 이상 노인의 치과임플란트를 건강보험 요양급여에 포함하여 가입자의 본인부담을 50%로 하되, 치과임플란트 비용이 고가이고 부분틀니와 선택적으로 할 수 있는 것을 고려하여 본인부담상한제는 미적용한다.

다만, 차상위 본인부담경감대상자인 경우 본인부담을 20%(희귀난치성 및 중증질환자)∼30% (만성질환자)로 한다.

△건강보험분쟁조정위원회 사무국 설치를 위해 분쟁조정위원회 위원장의 임명 절차 등 사무국 설치에 필요한 사항을 규정하였다.

* 건강보험분쟁조정위원회 위원장을 복지부장관의 제청으로 대통령이 임명하고, 사무국장은 4급 이상 또는 고위공무원단 일반직 공무원으로 규정

△리베이트 관련 약제의 건강보험 요양급여 적용정지 및 적용제외, 과징금 처분의 기준, 절차 등을 규정하였다.

(급여정지) 리베이트 관련 약제에 대하여는 1년의 범위에서 리베이트 금액에 비례하여 요양급여의 적용을 정지하고, 적용이 정지되었던 약제가 정지기간 만료 5년 이내에 다시 정지 대상이 된 경우에는 산출된 정지 기간에 2개월 가중 처분한다.

(급여제외) 정지기간 만료 5년 이내에 재위반하여 산출한 가중처분기간이 12개월을 초과할 경우, 가중처분을 받은 약제가 5년 이내에 또다시 위반(3회째)한 경우 요양급여 제외한다.

(과징금) 요양급여의 적용 정지 또는 제외시 국민 건강에 심각한 위험을 초래할 것이 예상되는 약제에 대해서는 과징금으로 대체할 수 있다.

과징금 금액은 요양급여비용 총액의 100분의 40을 곱한 금액을 넘지 않는 범위에서 급여정지 기간에 비례하여 산출하게 된다.

<요양급여의 기준에 관한 규칙 개정내용>

△건강보험 급여 사후관리의 효율성을 제고하고 급여제한여부조회제도를 활성화하기 위하여, 요양기관에서 환자가 사고부상, 교통사고 등으로 내원시 건강보험 적용여부 확인을 위해 공단에 제출하는 ‘급여제한여부조회서’ 서식을 개정하여 내원방법, 발생장소, 발생원인 등의 내용을 추가하였다.

△신약의 보험등재 소요기간 단축(총 60~90일 단축 예상)을 위해, 식약처의 안전성 및 유효성 심사가 종료된 약제에 대하여는 보건복지부 장관이 정하는 품목의 경우 요양급여결정 신청시 허가증(신고서) 대신 식약처의 안전성·유효성 검토 결과서를 우선 첨부할 수 있도록 하였다.

△약제에 대한 보건복지부 장관의 직권조정 사유를 추가하여, 약제의 제조업자 등이 국민건강보험공단 이사장과의 협상시에 정한 이행 조건을 이행하지 않는 경우, 해당 약제의 요양급여대상여부 및 상한금액에 대해 보건복지부장관이 직권 조정할 수 있도록 하였다.

* 현재 공단 이사장과 약제 제조업자 등과의 계약서상에서 규정하고 있음

보건복지부는 입법예고를 통해 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이다.

이번 개정령안에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 2014년 5월 24일까지 보건복지부 보험정책과로 의견을 제출할 수 있다.

개정안에 대한 상세한 사항은 보건복지부 홈페이지(www.mw.go.kr) → 정보마당 → 법령자료 → 입법/행정예고란에서 확인할 수 있다.