보건복지부는 요양기관이 착오 등에 의한 요양급여 비용 부당청구에 대해 요양기관 스스로 자체점검하고 청구행태를 개선토록 하는 자율점검제도를 도입한다고 밝혔다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대하여 사전에 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공함으로써 불필요한 현지조사를 줄일 수 있는 제도이다. 자율점검제도의 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대하여는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획이다.

보건복지부는 그동안 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 조사기관수 확대 등 현지조사를 지속 강화해 나갔다. 그러나 사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 의료계의 거부감 및 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태개선 등 조사 목적 달성에는 한계가 있었다. 그동안 의료계에서도 착오에 의한 부당청구의 개선을 위하여 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속 요구해 왔다.

자율점검제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방하여 현지조사의 한계를 보완하고, 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것으로 기대된다.

보건복지부는 이번 자율점검제도 도입을 위해 ‘자율점검제도 운영기준’ 고시 제정안 행정예고를 5월 16일부터 6월 5일까지 실시한다. 이번 행정예고 안의 주요내용은 다음과 같다.

⑴ 자율점검 계획 수립을 통한 체계적인 제도 수행(안 제3조)

- 건강보험심사평가원은 착오 등에 의한 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 감안하여 자율점검항목을 선정하고 자율점검계획*을 수립하여 보건복지부 승인 후 시행

⑵ 자율대상통보․자율점검결과 제출 등 절차 마련(안 제5조~제8조)

- (통보) 건강보험심사평가원은 자율점검계획 수립 후 자율점검대상통보서를 자율점검대상자에 통보

- (제출) 자율점검대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 건강보험심사평가원에 자율점검결과를 제출

- (확인) 건강보험심사평가원은 제출된 점검결과를 확인하고 필요시 10일 이내에 세부 자료를 추가 제출 요청

- (심사결과 통보) 건강보험심사평가원은 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우, 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 자율점검대상자에게 통보

보건복지부는 행정예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 제정안을 확정할 예정이다. 이번 제정안에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 2018년 6월 5일까지 보건복지부 보험평가과로 의견을 제출하면 된다. 제정안에 대한 상세한 사항은 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr)→ 정보 → 법령 → 입법·행정예고 전자공청회에서 확인할 수 있다.