국민건강보험공단은 오는 8월 1일부터 건강보험 고액·장기 체납자에 대한 사전 급여제한 대상자 기준을 기존의 ‘연 소득 1억 원 또는 재산 20억 원 초과자’에서 ‘연 소득 2천만 원 또는 재산 2억 원 초과자’로 확대 시행한다고 밝혔다.

이에 따라, 사전 급여제한 대상자는 기존 1,494명(2014년 7월 1일 기준)에서 2만7,494명으로 확대되며, 해당 대상자는 요양기관 이용 시 진료비 전액(100%)을 본인이 납부해야 한다.

* 사전 급여제한 예정자 2만9,309명에게 미리 우편으로 안내(2015년 7월 3일)하였고, 그 중 1,815명(6.2%)이 체납보험료를 납부하여 최종 대상자는 2만7,494명임

건보공단은 지난해 7월 1일부터 정부의 ‘비정상의 정상화 과제’ 중 핵심과제로서 사회적 비난 가능성이 높은 고소득·고가재산 체납자(연소득 1억 원 또는 재산 20억 원 초과자) 1,494명에 대해 사전 급여제한을 최초 실시한 바 있으며, 제도운영 결과, 사전제한 대상자 1,749명(2014년 6월 1일, 시범사업 기준) 중 1,117명(63.8%)이 체납보험료를 납부하는 성과가 나타났다.

* 현행은 건강보험 고액·장기 체납자도 진료비 중 본인부담금만 납부하고 사후에 공단부담금을 환수하므로 요양기관 이용에 불편이 없음

건강보험 사전 급여제한 제도는 납부능력 있는 고액·장기체납자에게 진료비 전액(100%)을 부담하도록 불이익을 줌으로써 성실납부자와의 형평성을 제고하는 한편, 체납보험료 납부를 유도하여 보험료 체납으로 인한 재정누수를 방지하기 위한 제도이다.

요양기관은 수진자의 건강보험 자격조회 시 전산시스템을 통해 사전 급여제한 대상자 여부를 바로 확인(“급여제한자” 점멸 표시)할 수 있으며, 해당 대상자는 진료비 전액(100%)을 부담해야 한다.

※ 사전제한 대상자에 대해서는 요양기관이 공단부담금을 청구해도 미지급함

그러나 이 경우 체납보험료를 완납*하는 경우에는 본인이 전액(100%) 부담한 진료비 중 공단부담금을 공단으로부터 다시 환급받을 수 있다.

* 공단이 본인에게 진료사실을 통지하기 전에 또는 진료사실 통지 후 2개월 이내에 체납보험료를 전액 납부한 경우에는 관할 공단 지사에 환급 신청 가능

* 공단부담금 본인 환급 시 진료비 내역 확인을 위하여, 요양기관은 사전제한 대상자의 진료 건도 심평원에 청구명세서(청구액 0원)를 제출

건보공단은 사전제한 대상자 진료 시 발생하는 애로사항을 직접 상담하기 위하여 전국 178개 지사에 전담자를 지정·배치함으로써 각 요양기관과 공단 지사 간 ‘사전제한 핫라인(hot line)’을 개설하였으며, 요양기관은 민원 등 애로사항 발생 시, 안내문과 함께 각 요양기관으로 개별 배포된 ‘사전제한 핫라인(hot line)’으로 연락하면 된다.

건보공단 관계자는 “이 제도의 안정적인 운영과 정착을 위해서는 요양기관의 적극적인 협조가 꼭 필요하다”고 협조를 당부하며, “내년 1월에는 재산 기준을 2억 원에서 1억 원으로 강화하는 등 대상자를 단계적으로 확대해 나갈 예정이다”라고 말했다.