보건복지부는 6월 8일 제9차 건강보험정책심의위원회를 열어, △상급병실 보험 적용 확대 및 중환자실 입원료 등 개선안, △약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)을 의결하고, △의약품 기준 비급여(선별급여) 해소 추진 계획, △전문병원 의료질지원금 차등지급을 위한 평가계획 등을 보고받았다고 밝혔다.

건강보험 보장성 강화대책(2017년 8월)에 따라 7월 1일부터 상급종합병원·종합병원 입원실(2·3인실) 1만5,217개 병상에 대해 건강보험이 적용된다. 2014년 9월부터 4인실까지 건강보험이 적용되고 있었으나 2·3인실의 경우 입원료 중 일부(6인실 입원료, 환자 부담률 20%)만 건강보험이 적용되고, 병원별로 병실차액(환자 부담률 100%)을 추가로 부담시킴에 따라 병원별로 2·3인실 입원료가 달랐다.

이에 따라 상급종합병원 간호 2등급 기준 2인실 입원료는 10만3,000∼32만3,000원, 3인실은 8만3,000∼23만3,000원에 분포했다.

7월 1일부터 상급병실에 건강보험이 적용되면 입원료가 4인실 입원료를 기준으로 3인실은 120%, 2인실은 150%(종합병원)∼160%(상급종합)로 표준화된다. 입원료 중 환자 부담금 비율(본인부담률)은 대형병원 쏠림, 불필요 입원 증가 등을 최소화하기 위해 종별·인실별로 입원료의 30%에서 50%까지 차등 적용된다. 이에 따라 종합병원 3인실의 경우 30%, 2인실은 40%, 상급종합병원 3인실은 40%, 2인실은 50%의 본인부담률이 적용된다.

이에 따라 7월 1일 이후 상급종합·종합병원 2·3인실에 입원하는 경우 환자 부담금 변화는 해당 의료기관 종별·간호등급별로 다르다. 상급종합병원의 경우 간호등급 2등급을 기준으로 2인실은 평균 15만4,000원에서 8만1,000원(7만3,000원 경감), 3인실은 평균 9만2,000원에서 4만9,000원(4만3,000원 경감)으로 줄어든다.

상급종합병원 간호등급 1등급의 경우 2인실은 평균 23만8,000원에서 8만9,000원(14만9,000원 경감), 3인실은 평균 15만2,000원에서 5만3,000원(9만9,000원 경감)으로 감소한다. 상급종합병원 중 환자 부담금 감소효과가 가장 큰 경우는 2인실이 27만2,000원에서 8만1,000원(19만1,000원 경감), 3인실이 18만2,000원에서 4만9,000원(13만3,000원 경감)으로 줄어든다.

종합병원의 경우 간호 3등급(302개소 중 67개소)을 기준으로 2인실은 평균 9만6,000원에서 4만9,000원(4만7,000원 경감), 3인실은 평균 6만5,000원에서 2만9,000원(3만6,000원 경감)으로 줄어든다. 종합병원 중 환자 부담금 감소효과가 가장 큰 경우는 2인실이 23만7,000원에서 3만5,000원(20만2,000원 경감), 3인실이 17만7,000원에서 2만1,000원(15만6,000원 경감)으로 감소한다.

상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용으로 그간 입원 환자가 병실차액으로 부담하던 연간 환자 부담금 3,690억 원은 1,871억 원으로 감소하며, 1일당 평균 환자 부담금도 절반 수준으로 줄어든다. 연간 50만∼60만여 명의 환자들이 이러한 환자 부담금 경감 혜택을 볼 것으로 전망된다.

또한, 상급종합병원과 종합병원이 총 병상 중 의무적으로 확보해야 하는 건강보험 적용 병상 비율도 현행 70%에서 80%로 확대된다. 이에 따라, 상급종합·종합병원 전체 병상 13만8,581개 중 건강보험 적용 병상 비율이 현행 82.7%에서 93.7%로 증가하여 총 12만9,851개 병상에 대해 건강보험이 적용된다.

한편 건강보험 적용 병상 비중(80% 내외)에 비해 입원환자(병상가동률 95% 내외)가 많아, 원치 않는 2·3인실 입원이 발생하는 경우가 많았던 상급종합·종합병원과 달리, 입원환자 대비 건강보험 적용 병상 여유가 있는 병·의원에 대해서는 다양한 의견 수렴 절차를 거쳐 연말까지 보험적용 여부 등을 결정할 예정이다.

또한, 상급병실 건강보험 적용으로 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상을 병행하여 중증·응급환자 진료와 관련된 병실과 수술 및 처치 행위의 수가(보험가격)를 20∼50% 인상한다. 이를 통해 그간 수익성 문제로 질적·양적 문제가 발생하던 중증환자 진료 및 필수의료 서비스가 개선될 것으로 전망된다.

상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용으로 연간 2,173억 원의 건강보험 재정이 소요될 예정이다. 해당 소요 재정은 정부가 향후 5년간 30조6,000억 원을 투입하겠다고 발표한 재정계획에도 이미 반영되어 있다.

상급종합·종합병원 2·3인실 입원료 부담 완화에 따라 대형병원 쏠림, 불필요한 입원 증가 등의 부작용을 방지하기 위해, 대형병원이 경증환자는 중소병원으로 돌려보내고 중증환자 진료에 집중하도록 제도 개선과 재정적 유인 기전을 강화해 나갈 예정이다. 또한, 건강보험 적용 이후 입원 동향을 모니터링해 대형병원 쏠림 방지 등 추가적인 보완대책도 마련해 나갈 계획이다.

보건복지부는 “상급종합·종합병원 2·3인실 보험 적용을 통해 원치 않는 상급병실 입원에 따른 부담을 절반 이하로 완화시키는 한편, 특수병상 수가 현실화 등 적정 수가 보상을 통해 중증환자에 대한 전문 의료를 강화할 수 있었다“고 평가했다. 더불어 “앞으로 감염 등으로 1인실 이용이 불가피한 경우에 대해서는 1인실 건강보험 적용 확대도 의학계 자문 등을 거쳐 2019년에 추진하겠다”고 밝혔다.

2, 3인실 보험 적용에 맞추어 입원료 정비를 추진한다. 중환자실은 전문적인 치료와 지속적인 관찰이 필요한 환자들이 서비스를 받아야 하므로 전문인력과 시설 등 인프라 확보가 중요하며, 진료 질 확보를 위해 적정수가 보상이 필요하다. 신생아중환자실은 지난 4월 입원료 등 수가 개선을 추진했으나, 성인‧소아중환자실은 신생아중환자실과 수가 격차가 큰 상황이다. 선진국에 비해 간호인력기준도 미흡해 인력수급 상황을 고려해 단계적으로 개선이 필요하다.

이에 따라 중환자실 내 환자안전, 의료질 제고를 위해 중환자실 수가를 15~31% 인상하고 간호등급이 상위 등급으로 올라갈수록 가산률을 높여 상위 등급으로 개선을 유도한다. 상급종합병원은 기본등급을 4등급에서 3등급으로 상향하고, 종합병원‧병원급은 상위등급(1‧2등급)의 가산률을 높이기로 했다. 일반 입원병실의 경우에는 가감률 적용방식의 차이로 인해 종별 간 수가 역전 등 불균형이 발생하고 있어 상급종합병원, 병원의 가감률 적용방식을 종합병원과 동일하게 직전등급 대비 가산 방식으로 개편하기로 했다.

지난 4월 1일 간, 췌장, 담낭 등 상복부 초음파 보험 적용 이후 기존 비급여 가격 대비 보험가격이 낮아 손실을 보고 있는 상급종합병원(일부 종합병원 포함)에 대한 손실보상 방안도 실시된다. 보건복지부는 제4차 건강보험정책심의위원회에 ‘상복부 초음파 보험 적용 확대 방안’ 보고 당시 올해 상반기 중 손실보상 방안 후속조치 실시를 보고한 바 있다. 이에 따라 중증의료 중심의 상복부 질환 관련 의료행위(81개) 수가를 5∼25% 인상하는 손실보상 방안을 마련하여 7월 1일 시행한다.

이와 함께 이번 건정심에서는 위험분담계약을 통해 건강보험 급여가 적용되었던 얼비툭스주의 위험분담계약 재계약 여부에 대해서도 심의·의결했다.

위험분담계약은 4년(최대 5년)간 건강보험 적용을 원칙으로 하며, 계약 종료 1년 전부터 재계약을 위한 평가(위험분담대상 여부) 및 국민건강보험공단과의 협상 등을 실시하게 된다. 얼비툭스주는 관련 규정 등에 따라 위험분담계약 재협상 대상에 해당하는 것으로 평가, 국민건강보험공단과 재계약 협상 등을 실시했다. 또한 이번 위험분담 재계약 협상 시에는 환자에 대한 안정적인 의약품 공급 등 환자보호 방안 등도 계약서에 반영했다.

보건복지부는 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 개정해 얼비툭스주의 건강보험 적용이 2022년 6월까지 연장 될 예정이라고 밝혔다